內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒  臨床指南
美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會：非心胸外科手術(shù)圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估與規(guī)避策略指南
Amir Qaseem， MD， PhD， MHA； Vincenza Snow， MD； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Valerie A. Lawrence， MD，Gerald W. Smetana， MD； Kevin Weiss， MD， MPH；和Douglas K. Owens， MD， MS，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會下屬臨床療效評價(jià)委員會*
       對于接受非心胸外科手術(shù)的患者來說，術(shù)后肺部并發(fā)癥對于患者風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣普遍，且二者對死亡率、發(fā)病率和住院時(shí)間的影響均類似。與心臟并發(fā)癥相比，肺部并發(fā)癥甚至更能預(yù)測手術(shù)后的長期死亡率。本指南目的是為臨床醫(yī)生提供非心胸外科手術(shù)之前圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的臨床指導(dǎo)以及實(shí)驗(yàn)室指導(dǎo)。本指南也評價(jià)了規(guī)避圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的策略，且側(cè)重于肺不張、肺炎和呼吸衰竭。本指南的目標(biāo)受眾包括普通內(nèi)科醫(yī)生或其他參與手術(shù)患者圍手術(shù)期處理的臨床醫(yī)生。目標(biāo)患者群體是所有接受非心胸外科手術(shù)的成年人。
內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒，2006；144：575-580
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推薦
       推薦1：為了降低肺部風(fēng)險(xiǎn)而采取的術(shù)前和術(shù)后干預(yù)措施，應(yīng)對所有接受非心胸外科手術(shù)的患者進(jìn)行下述重要圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評價(jià)，分別為：慢性阻塞性肺病、年齡超過60歲、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）II級或以上、功能性依賴和充血性心力衰竭。
       以下不是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，分別為：肥胖和輕度或中度哮喘。
       推薦2：接受下述手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要高，故應(yīng)當(dāng)對其他共存風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評價(jià)，以及應(yīng)接受術(shù)前和術(shù)后干預(yù)以降低肺部并發(fā)癥，分別為：手術(shù)時(shí)間延長（3小時(shí)以上）、腹部外科手術(shù)、胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、頭頸外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、主動脈瘤修復(fù)手術(shù)、急診外科手術(shù)和全身麻醉。
       推薦3：血清白蛋白水平低（低于35克/升）是術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高的強(qiáng)有力標(biāo)記物，故應(yīng)對所有臨床可疑患有低白蛋白血癥的患者進(jìn)行白蛋白測定；對于具有圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素1個(gè)或以上的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行白蛋白水平測量。
       推薦4：對于術(shù)前評價(jià)后發(fā)現(xiàn)發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的所有患者來說，為了降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，應(yīng)接受下述術(shù)后措施，分別為：（1）深呼吸練習(xí)或刺激性肺量測定和（2）選擇性使用鼻胃管（根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后惡心或嘔吐、口服攝入不能或癥狀性腹脹需要而使用）。
       推薦5：術(shù)前肺量測量法和胸部X射線片不應(yīng)作為預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的常規(guī)手段來使用。
       對于之前診斷患有慢性阻塞性肺病或哮喘的患者來說，術(shù)前肺功能檢查或胸部X線檢查可能是合適的。
       推薦6：下述措施不應(yīng)單獨(dú)使用來降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，分別為：（1）右心臟導(dǎo)管插入和（2）全部非胃腸道營養(yǎng)或全部腸道營養(yǎng)（對于營養(yǎng)不良的患者或血清白蛋白水平低的患者）。
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相關(guān)文獻(xiàn)                  581596
患者概述                  1-40
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* 由Amir Qaseem， MD， PhD， MHA； Vincenza Snow， MD； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Valerie A. Lawrence， MD； Gerald W. Smetana， MD；
Kevin Weiss， MD， MPH； and Douglas K. Owens， MD， MS撰寫的本指南由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（CAP）下屬臨床療效評價(jià)委員會制定：Douglas K. Owens， MD， MS （主席）； Mark Aronson， MD； Patricia Barry， MD， MPH； Donald E. Casey Jr.， MD， MPH， MBA； J. Thomas Cross Jr.， MD， MPH； Nick Fitterman， MD； E. Rodney Hornbake， MD； Katherine D. Sherif， MD； and Kevin B. Weiss， MD， MPH （上屆主席）。本指南于2006年1月21日由美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（CAP）評議委員會批準(zhǔn)。
內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒鼓勵讀者復(fù)制并分發(fā)本指南，且此種形式為非盈利目的。未經(jīng)出版商的書面許可進(jìn)行商業(yè)流通是禁止的。
 
引言
       術(shù)后肺部并發(fā)癥在手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)中具有重要作用。最重要且最嚴(yán)重的術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、呼吸衰竭和內(nèi)在慢性肺病惡化。雖然臨床醫(yī)生非常意識到心臟并發(fā)癥的重要性及其風(fēng)險(xiǎn)因素，但是，護(hù)理圍手術(shù)期患者的臨床醫(yī)生可能會對術(shù)后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣普遍且二者對死亡率、發(fā)病率和住院時(shí)間影響類似而感到驚訝（1-5）。與心臟并發(fā)癥相比，肺部并發(fā)癥也更可能適宜預(yù)測手術(shù)后的長期死亡率，特別是對于老年患者來說（6）。
       本指南主要是基于兩部分系統(tǒng)綜述而得到，分別由Smetana及其同事（7）和Lawrence及其同事（8）編寫。美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACP）制定了這些指導(dǎo)原則，以達(dá)到下述目的，分別為：（1）指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何從臨床角度和實(shí)驗(yàn)室角度來預(yù)測非心胸外科手術(shù)之前的圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素和（2）評價(jià)降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)策略的有效性。這些綜述中未包括下述類型研究，分別為關(guān)于除HIV感染之外的免疫抑制狀態(tài)研究（例如，器官移植）以及關(guān)于術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素的研究。目標(biāo)受眾包括普通內(nèi)科醫(yī)生或其他參與手術(shù)患者圍手術(shù)期處理的臨床醫(yī)生。本指南也適用于所有接受非心胸外科手術(shù)的成年人。這些研究中定義的圍手術(shù)期范圍是從手術(shù)前2-3個(gè)月長達(dá)至術(shù)后3個(gè)月。在相應(yīng)的背景論文中，可以獲得有關(guān)此問題的方法及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的更為深入的討論（7，8）。在此論文中，也分別對患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了討論。
       患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素
       患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素分為以下一般類別，分別為：年齡、慢性肺病、吸煙、充血性心力衰竭、功能性依賴、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分類、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常結(jié)果、酒精使用和體重減輕、運(yùn)動能力、糖尿病和HIV感染。
       年齡
       證據(jù)回顧發(fā)現(xiàn)年齡大是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要指示因素，甚至是在共存疾病治療后，它也是重要指示因素。10項(xiàng)多變量研究表明，年齡是重要的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指示，且是第二個(gè)最常見的已鑒定風(fēng)險(xiǎn)因素。與年輕患者相比（也就是年齡在60歲以下的患者），年齡在60-69歲之間的患者的優(yōu)勢比為2.09（95%置信區(qū)間，1.70-2.58）；年齡在70-79歲之間的患者的優(yōu)勢比為3.04（95%置信區(qū)間，2.11-4.39）。
       慢性肺病
       在有關(guān)多變量分析的研究中，慢性阻塞性肺病是術(shù)后肺部并發(fā)癥最常見的風(fēng)險(xiǎn)因素（優(yōu)勢比，1.79[95%置信區(qū)間，1.44-2.22]）。尚未有研究確定患有慢性限制性肺疾病或阻塞性生理疾病的患者由于神經(jīng)肌肉疾病或胸壁畸形（例如，脊柱后側(cè)凸）而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高。雖然臨床醫(yī)生可能認(rèn)為患有嚴(yán)重限制性疾病的此類患者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高，但是，文獻(xiàn)并不支持此類群體中此種風(fēng)險(xiǎn)幅度評估結(jié)果。
       吸煙
       現(xiàn)有數(shù)據(jù)混合在一起，但是，這些數(shù)據(jù)提示當(dāng)前吸煙者的術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)呈中度升高。吸煙的優(yōu)勢比為1.26（95%置信區(qū)間，1.01-1.56）。評價(jià)當(dāng)前吸煙狀態(tài)歷史是非常重要的，并支持在非急診手術(shù)準(zhǔn)備期間及早進(jìn)行停止吸煙干預(yù)。
       充血性心力衰竭
       優(yōu)質(zhì)證據(jù)確定充血性心力衰竭是術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素（優(yōu)勢比，2.93[95%置信區(qū)間，1.02-8.43]）。
       功能性依賴
       證據(jù)回顧表明功能性依賴是術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要預(yù)測指標(biāo)。全部依賴性是指不能完成任何日常起居活動；部分依賴是指需要設(shè)備或儀器或來自于其他人的幫助來完成一些日常活動。全部依賴性的優(yōu)勢比為2.51（95%置信區(qū)間，1.99-3.15）；部分依賴性的優(yōu)勢比為1.65（95%置信區(qū)間，1.36-2.01）。
       美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分類
       經(jīng)評價(jià)，一些共存疾病綜合測定可以作為術(shù)后肺部并發(fā)癥的潛在預(yù)測指標(biāo)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分類（表）旨在預(yù)測圍手術(shù)期死亡率，但是，后來證明ASA分類表可以預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥和心臟并發(fā)癥（9）。如果ASA分級高（II或以上），則與ASA分類低于II相比，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（優(yōu)勢比，4.87[95置信區(qū)間，3.34-7.10]）；如果ASA分級高（III或以上），則與ASA分類III以下相比，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（優(yōu)勢比，2.25[95置信區(qū)間，1.73-3.76]）。
       肥胖
     一些研究評價(jià)了具有臨床意義的術(shù)后肺部并發(fā)癥，這些研究結(jié)果普遍發(fā)現(xiàn)肥胖與術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高無關(guān)聯(lián)，甚至是對于重度的肥胖患者（10,11）。肥胖的定義是可變的，范圍從身體質(zhì)量指數(shù)25千克/平方米以上至“重度肥胖”不等。在僅報(bào)告單變量數(shù)據(jù)的研究中，肥胖患者和非肥胖患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.3%和7.0%。
       哮喘
       優(yōu)質(zhì)證據(jù)表明哮喘不是術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。在有關(guān)哮喘的四項(xiàng)研究中，僅有一項(xiàng)研究評價(jià)了哮喘患者（包括對照組）的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率；此項(xiàng)研究報(bào)告的發(fā)生率為3%。
       阻塞性睡眠呼吸暫停
       阻塞性睡眠呼吸暫停升高了術(shù)后早期氣道治療困難的風(fēng)險(xiǎn)，但是，目前尚沒有其對術(shù)后肺部并發(fā)癥影響的研究。證據(jù)回顧發(fā)現(xiàn)了一項(xiàng)單變量研究，該項(xiàng)研究評價(jià)了接受髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因阻塞性睡眠呼吸暫停所致的風(fēng)險(xiǎn)（12）。在此項(xiàng)病例對照研究中，觀察到阻塞性睡眠呼吸暫停的患者下述并發(fā)癥發(fā)生率增加趨勢不明顯，包括再次插管、高碳酸血癥和低氧血癥。此研究結(jié)果表明患有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是，仍需要更多研究的進(jìn)一步確認(rèn)。
       感覺器官受損、胸部檢查結(jié)果異常、酒精使用和體重減輕
       充分證據(jù)表明感覺器官受損、胸部檢查結(jié)果異常、酒精使用和中度體重減輕升高了術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。感覺器官受損定義如下，分別為：（1）在現(xiàn)有疾病條件下，不能夠?qū)φZ言刺激、輕觸覺刺激或二者兼而有之進(jìn)行回應(yīng)的急性狀態(tài)混亂或精神錯(cuò)亂的患者；或（2）精神狀態(tài)改變、精神錯(cuò)亂或二者兼而有之的患者。本定義不包括穩(wěn)定型慢性精神疾病或癡呆的患者。
       運(yùn)動能力、糖尿病和HIV感染
       證據(jù)不足以支持運(yùn)動能力、糖尿病和HIV感染是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。
       手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素
       手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素在評估術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面與患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素一樣重要。這些因素包括手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉方法和急診手術(shù)。
表 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分類標(biāo)表*

ASA分類	分類標(biāo)準(zhǔn)	不同類別的術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）發(fā)生率，%
I	正常健康患者	1.2
II	輕度全身疾病患者	5.4
III	具有能力的全身疾病患者	11.4
IV	恒定威脅患者生命的無能力全身疾病患者	10.9
V	預(yù)期如果不接受手術(shù)或接受手術(shù)不超過24小時(shí)存活的垂死患者	不適用

*信息來自于參考文獻(xiàn)9。ASA=美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；NA=不適用；PPC=術(shù)后肺部并發(fā)癥。
       手術(shù)部位
       良好證據(jù)表明下述手術(shù)于術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)聯(lián)，包括：主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)、胸外科手術(shù)、腹部外科手術(shù)、上腹部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、延長手術(shù)、頭頸外科手術(shù)、急診手術(shù)和血管外科手術(shù)。
       手術(shù)持續(xù)時(shí)間
       采用多變量分析的四項(xiàng)研究表明，手術(shù)時(shí)間延長（范圍從3個(gè)月至4個(gè)月不等）是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)（合并優(yōu)勢比2.14[95%置信區(qū)間，1.33-3.46]）。
       麻醉方法
       四項(xiàng)研究提供了全身麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，優(yōu)勢比為1.83（95%置信區(qū)間，1.35-2.46）。
       急診手術(shù)
       在一些報(bào)告多變量分析的研究中，6項(xiàng)研究報(bào)告急診手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要預(yù)測指標(biāo)，優(yōu)勢比為2.21（95%置信區(qū)間，1.57-3.11）。
       評估風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)室檢查
       為了測定評價(jià)肺部風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后檢查的價(jià)值，證據(jù)審查作者評價(jià)了呼吸量測定法、胸部X射線檢查、血液尿素氮、口咽培養(yǎng)物和血清白蛋白測定方面的研究。
呼吸量測定法
盡管呼吸量測定法可以診斷阻塞性肺疾病，但是，它不能轉(zhuǎn)換為有效的單個(gè)患者風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測指標(biāo)。此外，在比較呼吸量測定數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)的研究中，很少有研究一致性的表明呼吸量測定法在預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于病史和體格檢查。雖然呼吸量測定法在肺切除術(shù)中的價(jià)值以及在測定冠狀動脈旁路手術(shù)資格評定方面的價(jià)值已達(dá)成共識，但是，其在胸腔外科手術(shù)中的價(jià)值仍未被證實(shí)。最后，數(shù)據(jù)并未表明如果測定值低于禁止性呼吸量測定閾值，則手術(shù)不能進(jìn)行。因此，呼吸量測定法應(yīng)僅用于那些認(rèn)為未被診斷患有慢性阻塞性肺病的患者。
胸部X射線檢查
作為常規(guī)術(shù)前評價(jià)的一部分，臨床醫(yī)生可以經(jīng)常獲得患者的X胸片。但是，關(guān)于術(shù)前X胸片的大部分研究并為研究作為主要結(jié)果測定的術(shù)后肺部并發(fā)癥，相反，這些研究評價(jià)了頻率，其中，異常研究改變了圍手術(shù)期處理。在對該篇文獻(xiàn)進(jìn)行的最近一次回顧中（13），發(fā)現(xiàn)23.1%術(shù)前X胸片是異常的，但是，僅有3%的胸片具有影響治療的臨床意義的重要結(jié)果。更早之前進(jìn)行的回顧（14）發(fā)現(xiàn)，10%術(shù)前X胸片是異常的，但是，僅1.3%表明有未預(yù)期的異常，而僅0.1%胸片對治療產(chǎn)生了影響。
因此，證據(jù)提示臨床醫(yī)生通過病史和體格檢查來預(yù)測最異常的術(shù)前X胸片，且該檢查僅能罕見的提供未預(yù)期的信息，其中，這些信息可以對術(shù)前治療產(chǎn)生影響。也有一些證據(jù)提示該項(xiàng)檢查有助于已知患有心肺疾病的患者以及接受上腹部手術(shù)、腹部主動脈瘤手術(shù)的年齡在50歲以上的患者。
血尿素氮
充分證據(jù)支持血清尿素氮水平為7.5毫摩爾/升以上（大于等于21毫克/分升）是術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。但是，風(fēng)險(xiǎn)幅度似乎低于血清白蛋白水平低的風(fēng)險(xiǎn)。
口咽培養(yǎng)物
證據(jù)回顧僅發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)小規(guī)模研究評價(jià)了預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前口咽培養(yǎng)物的意義（15）。此領(lǐng)域需要更多的研究。
血清白蛋白測定
報(bào)告單變量分析的四項(xiàng)研究按照血清白蛋白水平對術(shù)后肺部并發(fā)癥進(jìn)行了分層，且使用了閾值36克/升來定義白蛋白水平低（16-19）。對于血清白蛋白低和正常的患者來說，術(shù)后肺部并發(fā)癥未調(diào)整發(fā)生率分別為27.6%和7.0%。在對報(bào)告多變量分析的研究的回顧期間，血清白蛋白水平低表明是術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要預(yù)測因素（白蛋白水平低定義為30-39克/升之間）（20-24）。國家VA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)研究報(bào)告了血清白蛋白水平低也是30天圍手術(shù)期死亡率和發(fā)病率的最重要預(yù)測因素（17）。在此份報(bào)告中，當(dāng)血清白蛋白水平低于相應(yīng)的35克/升且沒有明確的閾值時(shí)，血清白蛋白水平和死亡率之間的關(guān)聯(lián)性是持續(xù)的�；�于多變量分析，血清白蛋白水平低于35克/升是最重要的患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)之一。
規(guī)避術(shù)后肺部并發(fā)癥的策略
在整個(gè)圍手術(shù)期期間，可以有各種規(guī)避術(shù)后肺部并發(fā)癥的策略。Lawrence及其同事的背景回顧（8）中討論了肺部特異性策略、麻醉和止痛方法、手術(shù)方法以及圍手術(shù)期護(hù)理的證據(jù)。本回顧限于隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述或薈萃分析。采用行政管理數(shù)據(jù)（例如，國際疾病分類，第九次修訂，代碼）確定術(shù)后肺部并發(fā)癥的研究被排除在外。在Lawrence及其同事的論文中詳細(xì)討論了這些可用的方法。
肺特異性規(guī)避策略
術(shù)前停止吸煙
評價(jià)停止吸煙對術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率影響的研究通常包括接受肺部或心臟手術(shù)的患者，這些手術(shù)不包括在回顧范圍之內(nèi)。作者發(fā)現(xiàn)僅有一項(xiàng)術(shù)前吸煙停止干預(yù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，在此項(xiàng)研究中，患者在接受髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)前大約六周至8周開始停止吸煙，并持續(xù)至術(shù)后第10天（25）。術(shù)后通氣支持是唯一測定的肺部結(jié)果，且每組各有1名患者發(fā)生。但是，一些因素限制了此項(xiàng)研究證實(shí)術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低的能力。對于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)修補(bǔ)術(shù)的患者，術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，且僅評價(jià)了一項(xiàng)潛在術(shù)后肺部并發(fā)癥（通氣支持）。將需要未來的臨床試驗(yàn)來按照術(shù)后吸煙停止持續(xù)時(shí)間來對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。另外一項(xiàng)研究表明，對于在接受心胸外科手術(shù)2個(gè)月內(nèi)停止吸煙或減少吸煙的患者來說，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率不會降低（26）。
肺擴(kuò)張形式
肺擴(kuò)張技術(shù)包括刺激性肺量測定法、胸部物理療法（包括深呼吸聯(lián)系）、咳嗽、體位性引流、叩診和震動、抽吸和行走、間隙性正壓呼吸和持續(xù)性正壓氣道呼吸。
現(xiàn)有證據(jù)提示對于接受腹部手術(shù)的患者，任何類型的肺擴(kuò)張干預(yù)優(yōu)于無干預(yù)措施。但是，沒有一種形式是明確優(yōu)越的，且文獻(xiàn)對臨床醫(yī)生如何實(shí)際使用這些方法的差異很大�，F(xiàn)有證據(jù)也沒有提示合并方法可以使風(fēng)險(xiǎn)額外降低。刺激性肺量測定法可能是最小的勞動密集型方法，而鼻持續(xù)正壓氣道呼吸可能對于不能夠進(jìn)行刺激性肺量測定或深呼吸練習(xí)的患者特別有益。
麻醉和止痛技術(shù)
神經(jīng)肌肉阻滯
對于接受泮庫溴銨的患者來說，殘留神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率明顯較高，且該類患者很可能發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，比無殘留阻滯的患者高大約3倍。相反的，對于接受中等時(shí)效藥物治療（阿曲庫銨或維庫溴銨）的患者來說，有或無延長阻滯效應(yīng)之間的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率之間并無差異（4%與5%）。這些數(shù)據(jù)直接表明使用泮庫溴銨可以導(dǎo)致延長阻滯效應(yīng)發(fā)生率較高，且間接地提示與短效藥物相比，其可以使術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高。
麻醉和止痛
最近的一項(xiàng)薈萃分析評價(jià)了141項(xiàng)隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)，這些臨床試驗(yàn)比較了全身麻醉和軸索阻滯，其中，這些患者接受了不同類型的手術(shù)（27）。比較組包括接受軸索阻滯（44%同時(shí)接受全身麻醉；56%未同時(shí)接受全身麻醉）和僅接受全身麻醉的患者。接受軸索阻滯和未接受軸索阻滯的肺炎并發(fā)癥發(fā)生率分別為3%和5%（優(yōu)勢比，0.61[95%置信區(qū)間，0.48-0.76]），呼吸衰竭并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.5%和0.8%（優(yōu)勢比，0.41[95%置信區(qū)間，0.23-0.73]）。在對僅軸索阻滯和僅全身麻醉對比的臨床試驗(yàn)的亞組分析中，結(jié)果是類似的。但是，此項(xiàng)薈萃分析廣受爭議，這是由于其具有非常不同的手術(shù)人群，使用了較老的麻醉方式以及較老的麻醉藥物�？傮w來說，現(xiàn)有證據(jù)表明短效神經(jīng)肌肉阻滯劑可以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。
在預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥方面，術(shù)后硬膜外疼痛治療策略似乎猶豫其他阿片類藥物方法。但是，
       預(yù)防靜脈血栓栓塞的肝素使用引起的硬膜外出血風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后硬膜外插管風(fēng)險(xiǎn)可能會影響疼痛控制以及靜脈血栓栓塞預(yù)防方法的選擇。
       手術(shù)技術(shù)
       總體來說，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)和開放式手術(shù)比較的文獻(xiàn)并沒有系統(tǒng)的評價(jià)或報(bào)告肺部并發(fā)癥，且大部分的研究并沒有充足的統(tǒng)計(jì)功效來區(qū)分術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率差異。證據(jù)尚不明確，有待進(jìn)一步研究。
       圍手術(shù)期護(hù)理
       營養(yǎng)支持
       營養(yǎng)不良或低蛋白血癥會升高術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。一些研究已經(jīng)嘗試測定營養(yǎng)支持是否會改善預(yù)后結(jié)果。總體拉私活，包括薈萃分析（28）和多位點(diǎn)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（29）的證據(jù)表明在降低術(shù)后肺部并發(fā)癥方面，全部非胃腸道營養(yǎng)并未優(yōu)于輔助療法或全部腸道營養(yǎng)。有待需要對“免疫營養(yǎng)”進(jìn)行更多研究。
       肺動脈插管
       僅有一項(xiàng)隨機(jī)、對照肺動脈插管臨床試驗(yàn)發(fā)表，其中，研究對象為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者（30）。接受腹部、胸部、血管或髖關(guān)節(jié)大手術(shù)的60歲或以上患者被隨機(jī)的分配到常規(guī)護(hù)理或指導(dǎo)治療組，這是根據(jù)是否使用圍手術(shù)期肺部動脈插管來分組。所有患者為ASA III類或IV類患者，因此，他們?yōu)樾g(shù)后并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者。這兩個(gè)處理組的住院所有因果關(guān)聯(lián)性死亡率主要結(jié)果并無差異，且術(shù)后肺炎發(fā)生率也是類似的（分別為6.7%和7.3%，p值=0.70）。此份報(bào)告表明肺動脈插管作為術(shù)后肺部并發(fā)癥規(guī)避策略并沒有有益作用。
       腹部手術(shù)后的鼻飼降壓
       選擇性使用鼻飼管是指如果發(fā)生了術(shù)后惡心或嘔吐、不能通過口服攝入東西或癥狀性腹脹時(shí)，才可以使用。常規(guī)使用鼻飼管是指手術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化使用直至胃腸道運(yùn)動能力恢復(fù)正常。薈萃分析評價(jià)了26項(xiàng)研究（包括病例對照研究），這些研究比較了選擇性剖腹手術(shù)后選擇性使用鼻飼管解壓和常規(guī)使用鼻飼管解壓（31）。接受選擇性鼻飼管解壓的患者的肺炎和肺不張發(fā)生率明顯較低。呼吸速率沒有差異。這些結(jié)果被最近的薈萃分析證實(shí)（32，33）。
       總結(jié)
       臨床醫(yī)生應(yīng)對經(jīng)臨床風(fēng)險(xiǎn)分層評價(jià)后為高風(fēng)險(xiǎn)的患者采取術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略。良好證據(jù)表明患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素（例如，慢性阻塞性肺病、年齡在60歲以上、ASA分類II或以上、功能性依賴、充血性心力衰竭）增大了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，經(jīng)歷此類手術(shù)的患者（例如，手術(shù)時(shí)間延長、腹部外科手術(shù)、胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、頭頸外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、主動脈瘤修補(bǔ)術(shù)和急診手術(shù)）發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。全身麻醉和血清白蛋白水平35克/升以下也是風(fēng)險(xiǎn)升高的重要標(biāo)志。也有一些良好證據(jù)支持風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略，包括刺激性肺量測定法和深呼吸練習(xí)；也有充分證據(jù)支持腹部手術(shù)后選擇性使用鼻飼管解壓。充分證據(jù)也提示與長效軸索阻滯藥物相比，短效軸索阻滯藥物可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。
 
       來自于美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會，費(fèi)城，賓尼法系亞州；北岸泛亞醫(yī)療集團(tuán)，亨丁頓，紐約；德克薩斯衛(wèi)生科學(xué)中心大學(xué)，圣安東尼奧市，德克薩斯州；迪肯尼斯醫(yī)療中心，波士頓，馬薩諸塞州；海恩斯VA醫(yī)院和西北大學(xué)，芝加哥，伊利諾斯州；帕洛阿爾托衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)和斯擔(dān)福大學(xué)，斯擔(dān)福，加利福尼亞州。
       備注：臨床實(shí)踐指南僅為“指南”，且不適用于所有患者和所有臨床醫(yī)生。因此，它們不用于推翻臨床醫(yī)生的判斷。所有ACP臨床實(shí)踐指南均自動認(rèn)為在發(fā)布后五年或更新版本簽發(fā)時(shí)失效或無效。
       資金支持：本指南指定財(cái)務(wù)支持僅來自ACP運(yùn)行預(yù)算。
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       單次重印本申請：Amir Qaseem， MD，PhD，MHA,美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會， 190 N. Independence Mall West, 費(fèi)城，賓尼法系亞州 19106；電子郵箱： aqaseem@acponline.org。
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